Le groupe hollandais HOVON vient de publier dans Blood, les résultats de l’étude HOVON-50 qui a comparé un schéma de traitement de première ligne par VAD puis autogreffe (melphalan 200mg/m²) et une maintenance par interféron versus TAD (thalidomide/adriamycine/dexamethasone) puis autogreffe avec une maintenance par thalidomide. Quelques patients ont eu une double autogreffe et d’autres ont été orientés vers une stratégie d’allogreffe (patients censurés à la date de l’allogreffe dans l’analyse statistique). Au total, 268 patients ont été inclus dans chaque bras. La dose de thalidomide lors de la phase de maintenance était de 50mg. Une prophylaxie par HBPN était recommandée uniquement lors de la phase d’induction avec le schéma TAD (entre 200 et 400mg de thalidomide). L’âge médian des patients est de 56 ans. L’observance dans le bras thalidomide n’est pas très bonne car 33% des patients ont arrêté l’entretien en raison de toxicité. La tolérance n’est cependant pas meilleure dans le bras interféron. En terme de réponse, l’adjonction du thalidomide augmente à 66% le pourcentage de patients qui obtiennent au moins une très bonne réponse partielle (VGPR) contre seulement 54% dans le bras sans thalidomide (p=.005). Ce n’est que lors de la phase de maintenance que le taux de RC devient statistiquement supérieur dans le bras thalidomide (31% contre 23% ; p=.04). Le TAD permet d’obtenir au moins une VGPR pour 37% des patients contre 18% pour le VAD. Le gain se maintient en post-autogreffe : 54% contre 44% (p=.03). L’EFS médian (qui était l’objectif primaire de l’étude) est aussi plus prolongé dans le bras thalidomide : 34 mois contre 22 mois (p<.001) Il en va de même pour la PFS mais par contre cela ne se traduit pas par un gain statistiquement significatif en terme de survie globale (60 mois vs 73 mois). Cette absence de bénéfice en survie globale est liée à un délai de survie après la première rechute plus court dans le bras thalidomide : 20 mois contre 31 mois. On observe une tendance à une survie globale plus longue et une PFS prolongée pour les patients en RC à 12 mois du début de la maintenance. Avec une survie de 68% à 6 ans pour les patients en RC, l’étude souligne l’importance de la RC dans la survie. De L’étude HOVON-50, on peut tirer des informations simples comme le VAD n’est plus une chimiothérapie d’induction à recommander et la maintenance par interféron n’a pas de place en post-autogreffe dans le myélome multiple. En comparant avec l’étude IFM 99-02 incluant un schéma de maintenance par thalidomide mais sans adjonction de thalidomide en induction , on constate que l’étude HOVON-50 ne retrouve pas d’avantage en survie globale au bras maintenance par thalidomide ceci étant lié à des rechutes plus agressives comme dans l’étude Total Therapy II. On ne peut pas comparer ces trois études qui avaient des schémas thérapeutiques différents mais des tendances se dégagent clairement : le thalidomide en première ligne apporte un bénéfice dans un schéma incluant une autogreffe (meilleur taux de réponse, prolongation de l’EFS et de la PFS). Par contre, faut-il l’introduire à la fois dans le traitement d’induction et en maintenance post-greffe avec le risque de sélectionner un clone tumoral hautement résistant ou ne l’utiliser que lors de la maintenance ? Si oui pendant combien de temps ?

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